第三章 医 霾（1 / 3）

明天谁来当医生

尊重医生，不仅体现在社会地位上，也要体现在薪酬待遇上。有钱可以盖最好的医院，却未必能请来最好的医生。如果医生成了一个“又累又穷又危险”的职业，谁还愿意当医生

2012年，安徽医科大学第二附属医院5名医护人员被患者砍死砍伤。类似的恶性事件频频上演，不仅刺痛了广大医务人员的心，而且引发了很多医学生对未来职业的忧虑。

据报道，我国每年培养60万医学生，只有10万人穿上“白大褂”。很多医学毕业生放弃从医，主要是因为医生这个职业投入大、风险高、报酬低。一方面，老百姓普遍反映看病难，好医生一号难求；另一方面，医学生大量流失，优秀人才不愿从医。长此以往，必将使医疗资源供需矛盾加剧，看病难问题更加突出。

一项调查显示，我国医务人员最不满意的是薪酬待遇，超过八成医务人员认为自己的付出与薪酬不匹配。我国卫生行业人员收入水平仅高于社会平均工资18%。而在发达国家，医生的薪酬为社会平均工资3—5倍。2007年，在《福布斯》杂志公布的美国最高薪酬职业榜单中，前9位全部来自医疗行业，包括麻醉师、外科医生、妇产科医生等，唯一挤进“十强”的非医疗行业职业是商业公司总裁，排在第十位。另外，在发达国家，人力成本支出占医院总支出的60%以上，而我国的这一比例不足30%。相比之下，我国医务人员的薪酬偏低，很多医生感到劳动价值得不到尊重，付出与回报不成比例，于是把不合法的“灰色收入”视为合理补偿。

从经济学的角度看，薪酬是劳动力在市场上的价格信号，反映了劳动力的稀缺程度。按理说，在优质医疗资源严重短缺的情况下，医生的薪酬必然大大高于社会平均水平。但是，我国医生的薪酬是由政府决定的，而非由市场供求关系决定的。因为绝大部分医院属于事业单位，作为事业单位人，医生的薪酬自然受到诸多政策限制。同时，由于非公立医院发展滞后，医疗市场发育不健全，医生的劳动力价格信号还不清晰。因此，我国医生的薪酬标准缺乏外部市场参照，难以体现其实际劳动价值。

医生薪酬过低，直接影响到未来医学人才的供给数量和质量。从人力资本投资的角度看，培养一个本科医学生需要5年，而培养一个博士医学生则需要11年，其经济成本、时间成本和机会成本都很高。同时，作为一种特殊人力资本投资，医生的就业选择范围窄、风险大。如果人力资本投资得不到等值回报，投资主体就会失去投资的动力。例如，在医生薪酬普遍较低的情况下，很多高中毕业生在选择大学专业时，就不愿意考虑医学，因为他们会对不同行业的投资回报率进行对比。如果医生成了一个“又累又穷又危险”的职业，谁还愿意当

医生？

尊重医生，不仅体现在社会地位上，也要体现在薪酬待遇上。我国医务人员长期处于超负荷工作状态，他们甘守清贫，用较低的成本维护了较高的国民健康水平。如果继续靠压低医务人员的薪酬来控制医疗成本，必然导致医疗人才越来越短缺，无异于竭泽而渔。可见，医生的薪酬问题，关系到医疗卫生事业的长远发展。只有让医务人员拿到令人羡慕的“阳光薪酬”，才能扭转医学人才供给不足和质量下滑的局面。

人才短缺已经成为制约公立医院改革的瓶颈。医改表面上是缺钱，实质上是缺人。因为医生是一个晚熟的职业，需要很长的培养周期，无法速成。有钱可以盖最好的医院，却未必能请来最好的医生。所以，为了避免医学人才流失，政府应允许公立医院突破事业单位的薪酬分配限制，提升人力成本在医院总成本中的比例，扩大可分配薪酬的总量。尤其要提高刚毕业医学生的薪酬标准，解除其后顾之忧。惟其如此，“白大褂”才能重现魅力。

暴力伤医折射体制积弊

全世界的医生都是靠技术吃饭，惟有中国医生靠卖药生存，其公信力自然遭到质疑。这与其说是医生的道德缺陷，不如说是制度的设计缺陷

2013年，我国发生多起暴力伤医事件。上海交通大学附属仁济医院一名医生被患者殴打昏迷；湖南中医药研究院附属医院3名护士被患者砍伤；广东深圳宝安人民医院一名护士被产妇丈夫殴打。类似的医患暴力冲突频频发生，引起社会各界的忧虑。

近年来，我国医患暴力冲突呈“井喷式”爆发。据中国医院协会的一项最新调查，我国每所医院平均每年发生的暴力伤医事件高达27次。医务人员躯体受到攻击、造成明显伤害的事件逐年增加，绝大多数人曾遭到过谩骂、威胁。

医患暴力冲突加剧，反映了医患之间的“代理困境”。从理论上，医生是患者的利益代理人，患者之所以愿意把生命健康托付给医生，是因为相信医生会把患者利益放在首位。但是，在现行的医疗体制下，医患信任十分脆弱。英国学者一项关于中国医疗绩效评估的研究显示，57%的受访者认为，“即使有医疗保险可报销且有效的药物，医生也会开出不能报销的药物”；61%的受访者认为，“即使诊断明确，医生也会要求病人做更多复杂的检查”。这说明，多数患者认为医生受利益驱动，存在过度治疗行为。一旦发生医疗差错或者意外，甚至很小的一点语言冲突，医患之间的信任就会解体，进而演变成暴力

事件。

医患信任解体，有着复杂而深刻的社会原因。但是，畸形的以药养医体制，是导致医患关系恶化的制度根源。因为全世界的医生都是靠技术吃饭，惟有中国医生靠卖药生存，其公信力自然遭到质疑。这与其说是医生的道德缺陷，不如说是制度的设计缺陷。最近，《柳叶刀》杂志一篇文章认为，中国频繁发生患者杀害医生事件，医患关系陷入危机，医生与药企之间的不健康关系是一个重要推动因素。这导致医生不是基于患者需求和临床证据开具处方，而是基于一定的商业利益，从而损害了医患之间的信任关系，甚至严重影响了中国卫生系统的整体发展。

解决医患信任危机，必须从破除以药养医体制入手。目前，医疗技术服务价格严重偏低，而药品、耗材价格却普遍虚高。医生付出的劳动，无法从技术收入中得到补偿，只能从药品和耗材中获得。可以说，不合理的医疗价格体系，将医生逼进了“不仁不义”之地。

其实，医生的处境与导游颇为相似。过去，旅行社不“养”导游，导游收入的主要来源是带游客购物并从中“抽成”，导致冲突不断。2013年10月1日实施的新《旅游法》禁止强迫购物，要求旅游合同中必须明确导游服务费。导游有了合法的收入，就不会再明目张胆地强迫游客购物了。这说明，只有打通正道，才能堵住邪道。旅游行业如此，医疗行业也不例外。目前，我国政府投入仅占公立医院总支出的10%左右，很多公立医院为了维持生存而过度逐利，医生为了增加收入而过度治疗。在这样的体制下，医患信任必然解体。

消除医患暴力冲突，关键在于改革医疗体制积弊。政府在加大公立医院投入的同时，大幅提升医疗技术服务定价，让医生告别“药品依赖”，成为有尊严的高收入者，从而为重建医患信任奠定基础。

为大医院医生减减压

大多数患者和医生之间是“陌生人关系”，双方缺乏最基本的信任感。一件很小的事情，往往就会引发一场暴力冲突。只有让医患双方从“陌生人关系”变为“熟人关系”，才能最大限度增加医患信任、减少医患纠纷

2012年3月，哈尔滨医科大学附属第一医院发生一起血案。17岁的患者李梦男携带凶器闯入医生办公室，当场刺死1人，刺伤3人。无辜的实习医生王浩不幸去世。这一年，全国各地相继发生医生被刺事件。虽是极端个案，却让医患关系很受伤。

自古以来，“仇富”者有之，“仇官”者有之，但“仇医”者却极其罕见。因为医生是治病救人的职业，所以备受尊重。然而，在转型期中国，医生已经成为一个“高危职业”，他们不仅要担心病人的安危，还要担心自身的安全，可谓“如临深渊，如履薄冰”。这是一种很不正常的现象。

其实，医生只是医疗体系中的一个环节。由于医疗资源配置不合理，他们往往代体制受过，承受了很多不该承受的委屈和压力。例如，患者普遍抱怨看病难，而医生也在感叹看病累。在北京的三甲医院，有的医生一天挂80多个号，饭也不能吃，水也不敢喝，体力严重透支，接近生理极限。这样的工作强度，发达国家的医生是很难想象的。又如，患者普遍反映看病贵、药价高，而医生也在抱怨技术劳动价值太低，当人医不如当兽医。可见，看病难、看病贵并非医生之过，而是体制之过。在一个不合理的医疗体制下，医患双方各有各的

苦衷，各有各的难处。

我国用占世界医疗总费用3%的投入，维护了占世界20%人口的健康，人均期望寿命居发展中国家前列，这是一个了不起的奇迹。但是，我国的医疗成本为什么这么低？这并非设备不够先进、药品不够高端，而是因为我国人力成本比较低。和国际同行相比，我国医务人员的收入确实偏低，远远不能体现其劳动价值。因此，我国医疗卫生的“低成本、高效益”，其实是以牺牲部分医务人员利益为代价的。近年来，我国的医疗需求呈井喷式爆发。2011年，全国医疗机构的门诊量接近63亿人次，其中公立医院超过20亿人次。尤其是大医院医务人员的工作负荷急剧增加，很多人心力交瘁，健康状况恶化。

近年来，医患冲突大多发生在大医院，而非基层医疗机构。究其原因，主要是由于大医院拥挤不堪，多数医生疲于应付，态度难免生硬，也没有时间与患者沟通，患者的就医感受很差，容易产生不满情绪。同时，大多数患者和医生之间是“陌生人关系”，双方缺乏最基本的信任感。因此，一件很小的事情，往往就会引发一场暴力冲突。

纵观多数西方国家，在医疗服务的“金字塔”中，大医院医生是“塔尖”，而社区全科医生是“塔基”。由于建立了家庭医生制和社区首诊制，每一位居民都有一位相对固定的全科医生。居民一旦有病，随时可以和全科医生沟通交流。如需到大医院就诊，全科医生负责预约安排。因此，医患之间是一种信任度较高的“熟人关系”。而在我国，社区医生和居民之间尚未形成紧密的契约关系，社区首诊制尚未建全，大多数居民仍是“有病乱投医”。在无序的流动中，医患关系基本属于“陌生人关系”，信任度不高，因此发生冲突的概率自然

增加。

可见，只有让医患双方从“陌生人关系”变为“熟人关系”，才能最大限度增加医患信任、减少医患纠纷。而要建立医患之间的“熟人关系”，就必须培养一大批高素质的社区全科医生，让每一位居民都有固定签约的家庭医生。同时推行社区首诊制度，为大医院医生分流减压，让他们有足够的时间与患者沟通交流。这样一来，患者的就医感受就能得到改善，医患关系就会融洽得多。

人死医院赔，不能成惯例

当“农夫和蛇”的故事屡屡上演后，医生就会趋利避害，采取防御性医疗措施，最大限度保护自我。“摆平术”并非医患和谐的润滑剂，而是一剂麻醉剂，只能暂时缓解疼痛，不能根除病症

2013年，上海发生一起特殊的医患纠纷：首例感染H7N9禽流感的患者不幸病逝，其家属以“医院采取的救治措施不当”为由，向医院索赔107万元，医院最终给予人道主义补助13万元。

从患方的角度看，一个活生生的人，因感冒发烧到医院就诊，很快就呼吸衰竭，撒手人寰。面对人财两空的结局，家属自然无法接受。从医方的角度看，H7N9病毒是人类首次发现的新型病毒，在疫情初期，医生根本无法预见，只能按重症肺炎诊治，符合诊疗常规，不存在救治失误。患方提出巨额索赔，没有法律依据。

近年来，我国医患纠纷日益增多，一个重要导火索就是人死在医院里。有人认为，患者到医院花钱看病，医生必须治好，治不好就要承担责任，给予

赔偿。而法院在审理此类案件时，通常会倾向于同情患者，即便医院没有任何过错，也要给予一定的人道主义救助，这似乎已经成为惯例。

救死扶伤是医生的天职。见死不救是道德问题，但能否救活则是科学问题。医学是一个充满未知数的世界，具有风险性和不确定性。虽然人类已经能够遨游太空，但对于生命的认识还处于童年阶段。人类已知并命名的疾病有数万种，能够根治的只有区区几种，对于大多数疾病只能缓解症状。苛求医生包治百病，是不符合医学规律的。人体千差万别，病情千变万化，在疾病面前，哪怕再高明的医生，也没有百分之百的胜算。患者出现医疗意外，原因非常复杂。有的是因为医学技术的局限性，有的是因为病情的特殊性，有的是因为医生的水平不够高，有的是因为医生的责任心不到位。总之，应该具体问题具体分析，分清责任是非，不能简单地做“有罪推定”。根据《侵权责任法》，假如医院存在医疗过错，并给患者造成了伤害，医院必须承担赔偿责任。但是，如果不管孰对孰错，人一死就让医院赔，极有可能加剧医患对立，最终导致两败俱伤。

医学是一门探索性科学，而探索则意味着两种结果，可能成功，也可能

失败。当“农夫和蛇”的故事屡屡上演后，医生就会趋利避害，采取防御性医疗措施，最大限度保护自我。一种是采取消极的防御性医疗，即面对病情复杂的病人，能做的手术也不做，该冒的风险也不冒，尽量采取保守治疗方案，而不是最优治疗方案。另一种是采取积极的防御性医疗，即面对病情简单的病人，即便能够做出明确诊断，也要开出一大堆检查单、化验单，用最先进的仪器来验证，以防因漏诊而被起诉。因为在医学上不必要的，在法律上却是必要的。如此一来，最大的受害者还是患者。

在一个法治社会，患者依法维权，本是很正常的事情。但是，如果人一死就闹医院，有理没理都索赔，这就不太正常了。从表面看，让医院赔钱是保护弱势群体，维护社会和谐；但从深层看，这不符合法治精神，属于典型的“摆平术”，既挫伤了医生的积极性，也不利于减少医患冲突。事实上，“摆平术”并非医患和谐的润滑剂，而是一剂麻醉剂，只能暂时缓解疼痛，不能根除病症。

构建和谐的医患关系，既要维护患方的利益，也要维护医方的利益，而不应牺牲公平正义原则。解决医患冲突，需要法治保障和制度保障并重。对于那些因无力承担医疗费用的贫困患者，或者因病发生灾难性医疗支出的家庭，政府应有合理的制度性安排，通过基本医疗保障、特殊医疗救助、商业补充保险等措施，最大限度地解决患者的实际困难，消除医患冲突的经济根源。

“无责任赔偿”何时了

医院有过错，该赔多少赔多少；医院没过错，一分钱也不能赔。如果采取“和稀泥”式的办法解决问题，一闹就赔，不闹不赔，无过错的医生就会觉得委屈，有过错的医生也不会吸取教训

2013年，网上传出一段视频：贵阳一名两岁先天性心脏病患者做完手术，在重症监护室遭护士“扇耳光”，次日死亡。事发后，贵州省卫生厅认定这是一起严重违反护理规范、丧失医护人员职业道德的事件，责令医院开除该护士，并先行补偿死者家属20万元。

从监控录像来看，这名护士的动作粗暴，幅度过大，确实不符合“唤醒”规范。孩子遭到如此“野蛮护理”，家长感到愤怒是可以理解的。对此，医院已经承认错误，并向患者家属道歉。但是，患儿死亡，究竟是因为护士“扇

耳光”，还是术后并发症？这是需要医学鉴定的。在没有鉴定结论的前提下，医院先行赔偿20万元，显然缺乏依据。

医学具有风险性和不确定性。患者术后死亡，原因非常复杂。有的手术做得很成功，但术后出现并发症或者其他意外情况，都可能导致死亡。这是客观存在的事实，并非都是医方过错。因此，处理医患纠纷，首先应该分清是非和责任，既要维护患方的权益，又要维护医方的权益，绝不能为了“稳定和谐”而“速战速决”，在缺乏依据的情况下一赔了事。如果拿不出令人信服的鉴定结果，即便暂时平息纠纷，也很难让医患双方心服口服，更难从根本上减少医患纠纷。

近年来，随着门急诊和住院人次的急剧增加，医患纠纷呈井喷式爆发。然而，很多地方奉行的原则是：“搞定就是稳定，摆平就是水平，没事就是本事。”遇到医患纠纷，最常见的做法是让医院“花钱买平安”。只要患者一闹，不管有理没理，迅速花钱摆平，“小闹小赔，大闹大赔”。前不久，上海一名27岁的急性重症胰腺炎患者，送到医院后死亡。家属说：“医院没错，还收了我们，但是我们儿子才27岁，死了总要赔一点吧。”这种观点不仅在患者中流行，在政府和司法部门中也很普遍。“无责任赔偿”“安抚性赔偿”的泛滥，导致

“医闹”越来越多，医院不堪其扰。

构建和谐医患关系，必须坚持公平正义原则。不问对错，不分是非，盲目求“和谐”，不仅换不来和谐，反而导致医患冲突愈演愈烈。《侵权责任法》明确了医疗过错原则，即医院有过错才赔偿，无过错不赔偿。如果为了平息

事态，一味牺牲公平正义原则，必然对医疗行为产生负面影响。目前，由于医患信任解体，医生对患者的防备已从心理性防御走向制度性防御。医生为了保护自己，普遍采取“防卫性医疗”。例如，给病人做大量不必要的检查，以便于法庭举证；尽量不做高难度手术，以避免医疗失误。如此一来，患者还能受益吗？

医患是同一战壕的战友，而不是相互防备的对手。因此，处理医患纠纷，必须站在客观公正的立场上，以事实为依据，以法律为准绳。医院有过错，该赔多少赔多少；医院没过错，一分钱也不能赔。如果采取“和稀泥”式的办法解决问题，一闹就赔，不闹不赔，无过错的医生就会觉得委屈，有过错的医生也不会吸取教训。这不仅不利于减少医疗差错，还会增加医患之间的“敌意”。

化解医患矛盾，贵在尊重事实、尊重法律，“一碗水端平”，维护医患双方的平等权利。如果法治精神遭到践踏，人们就会选择暴力，而不选择法律。因此，“无责任赔偿”不是一剂“良药”，而是一杯“毒酒”。愿“无责任赔偿”早日成为历史！

用法治思维化解纠纷

医学不是神学，不能包治百病。医生治得了病，但救不了命；医生可以保证好好治，但无法保证能治好。无论如何，请给医生一个愿意冒险的理由

2014年8月，湖南湘潭县妇幼保健院发生一起医疗纠纷。一名产妇在分娩中因出现羊水栓塞，不幸死在手术台上。随后，家属砸开手术室门强行进入，并围堵打闹医院。此事引发了社会的广泛关注。

一个活生生的生命，转瞬间就消逝了。对于家属来说，这是无法接受的事实。因为在大多数人看来，住院分娩是“痛并快乐着”，“一人住院，两人出院，全家欢喜”，不可能发生意外。然而，孕产妇分娩毕竟是有死亡概率的。例如，羊水栓塞是产科中最危险的并发症之一，其发生率虽然很低，但死亡率很高。这就是医学的风险性，可以预见，无法避免。

现代临床医学之父威廉•奥斯勒指出，医学是一门不确定性的科学和可能性的艺术。的确，现代医学技术突飞猛进，增加了起死回生的机会，也助长了人们对医学功能的过度期许。很多人甚至认为，活着都是正常的，死亡都是非正常的。只要病人死在医院，就是医生放弃责任、背弃诺言，并成为其索赔的理由。事实上，医学不是神学，不能包治百病。医生治得了病，但救不了命；医生可以保证好好治，但无法保证能治好。

从患方来说，应该理解医学的风险性和局限性，正确对待疾病和死亡。即便发生医疗意外，也应坚持理性的态度，分清责任，依法维权。不能认为只要人死了，就是医生草菅人命。如果蛮不讲理，打闹医院，涉嫌扰乱公共秩序，不仅无法解决问题，反而会扩大事态，得不偿失。其实，没有一位医生愿意手术失败，很多失败都有客观因素。如果患方能多一分宽容，医生就会多冒一分风险，生命就会多一分希望。所以，无论如何，请给医生一个愿意冒险的理由。否则，医生就会采取防御性医疗，回避风险，最终还是患者受害。