第二章 医 道（1 / 3）

像约会一样去看病

如何分配医疗资源，关乎社会的公平正义。如果仅仅将窗口挂号改成网上预约，只是把排队从“线下”移到“线上”，依然无法解决资源短缺问题

最近，北京儿童医院推出挂号新举措，除了急诊，所有挂号实行预约制。昔日熙熙攘攘的挂号大厅如今空空荡荡，“井喷式”窗口挂号变成“舒缓式”网上挂号。虽然有人不习惯，但多数人表示理解。

中国人看病，历来没有预约的习惯。无论大病小病，说走就走，直奔“三甲”。到了医院，挂不上号着急，等得久了也着急。看一次病，身心疲惫，苦不堪言。由于患者看病不预约，医生出诊前无法预知患者数量，一旦人满为患，只能不停加号，本来半天门诊，常常拖延成一天门诊。医生看得累，患者等

得苦。医生感慨看病乱，患者抱怨看病难。

预约是文明社会的标志，其深层含义是秩序、礼貌、尊重。在英国，笔者曾有过一次尴尬的经历：和一位教授约好见面，因为早到了10分钟，笔者习惯性地敲开了门。结果，教授一脸不悦，说还不到预约时间，又关上了门。10分钟后，教授准时开门见面。事后反思，自己因不遵守约定时间，打乱了对方的计划，确实失礼。由此想到看病，如果人人都能提前预约，医生就可以更合理地安排时间。比如，上午出门诊，预计看多少病人，心中有数；下午做手术，预计几点开刀，准时到位。如果病人都不预约，医生的计划被打乱，引发连锁反应，就会殃及更多患者。

预约看病，体现了对医生的尊重，更体现了对生命的尊重。生命是平等的，无论贫富贵贱，都需要看病。因此，如何分配医疗资源，关乎社会的公平正义。在我国，优质医疗资源是一种稀缺产品，供求比例严重失衡。作为患者，谁都想去最好的医院、看最好的医生。但是，三甲医院的专家号数量毕竟有限，不可能敞开供应。如果按照窗口排队挂号的方式，先到者先得，表面上看起来公平，实际上不公平。因为最需要专家诊断的患者未必能够挂上专家号，而并不需要专家诊治的普通患者却有可能挂到专家号。这就意味着，有限的资源没有用在刀刃上。例如，让知名专家看常见病，就是浪费和挤占优质公共资源。最理想的方式就是，根据病情需要分配号源，把最合适的病人送给最合适的专家。如果能够精确预约挂号，让每个病人都能找到合适的医生，就可以较好解决医疗的公平性问题，让生命权得到更好的尊重。

那么，如何才能实现精确预约挂号？这也是解决看病难的一个核心问题。医疗行业的最大特点是信息不对称，多数患者无法判断自己病情的严重程度，谁都想挂最知名的专家号。如果仅仅将窗口挂号改成网上预约，只是把排队从“线下”移到“线上”，依然无法解决资源短缺问题。相对于海量的需求而言，专家号如同沧海一粟。既然专家号是稀缺资源，必然会出现盲目挂号和恶意抢号现象，“号贩子”从窗口走到网上，有刚性需求的患者还得买高价号。因此，全面推行网络预约挂号，不能放任自流，而应建立多样化、多层次的分诊制度。一是把部分号源放到基层，让基层医生协助分诊，强化基层医生的“守门人”作用，把疑难重症患者送到专家手里；二是把部分号源放给专家本人，让专家通过网上交流，主动预约合适的患者，实现“我的门诊我做主”；三是网上挂号增加分诊功能，预约专家号，先过分诊关，网上负责分诊的工作人员应根据患者陈述和病情需要，为其预约合适的专家。多措并举，预约挂号制度就会越来越完善。

俗话说，积习难改。推行预约挂号制度，就是要改变中国人“有病乱投医”

“全国人民上协和”的习惯，从而更加公平合理地配置优质医疗资源。当中国人普遍养成预约习惯，像约会一样去看病，大医院就会告别“战时状态”，医患关系也会更加和谐。

阑尾炎里看门道

在调整医疗价格的同时，必须控制医疗总费用。技术服务费涨上去，药费耗材费必须降下来，不能出现“两头翘”，不能加重患者负担

最近，一位朋友全家外出旅游，途经江西九江，小孩腹痛不止，立刻前往医院。医生诊断为急性阑尾炎，需要住院手术。7天后，小孩痊愈出院。一看

账单，总计7557元。

“得个阑尾炎，白种一年田”，这曾是广为流传的顺口溜。原以为夸张之辞，未料果真如此。笔者仔细分析费用清单，竟然看出不少门道，姑且称之为“阑尾炎经济学”。

在账单上，阑尾炎切除术600元，再加上术中麻醉、监测、镇痛等费用，总共是1740元，占总费用的23%。护理费更便宜，一级护理每天8元，二级护理每天6元，总共85元；床位费也不高，7天共231元。那么，钱究竟花在哪里了？原来，西药费3098元，耗材费1067元，二者占总医疗费的54%，这才是“重头戏”。

恰巧，有网友晒出一张美国阑尾炎手术清单，总费用32018美元。其中，手术费8500美元，再加上麻醉费、监测费，总共是16930美元，占总费用的52%。药费667美元，输液费563美元，耗材费4290美元，总计5520美元，占总费用的17%。

从费用构成上看，中美差别很明显。在美国，手术费是大头，药品是小头，体现的是人的价值。在中国，手术费是小头，药品是大头，体现的是物的价值。也就是说，中美医疗费的构成，差别主要在于技术所占比例。

中国的阑尾炎手术定价这么低，是不是意味着患者的医疗支出也很低？笔者查阅了2009年北京市18家三级医院的急性阑尾炎住院费用，平均为5032元，最低的仅2508元。同是阑尾炎，收费为何如此悬殊？单看手术费、护理费，各家医院相差无几。其差距主要体现在药费和耗材上，而这部分恰恰是一个“弹性区域”。由于人体千差万别，医生治病并非按照一个绝对的标准化流程，而是允许因人而异。很多药品既可用，也可不用。不用有不用的道理，用有用的理由，全在医生的操控之中。例如，做一个阑尾炎，手术费600元绝对亏本。但是，堤内损失堤外补。由于医保采用的是按项目付费制度，上不封顶，医生自然会通过多开药、多消耗来弥补亏损，增加盈利。可见，单项手术定价低，并不意味着患者少花钱。

畸形的医疗价格，不仅扭曲了医疗行为，而且拉升了医疗成本，损害了公众利益。只有理顺医疗价格，让医生靠技术吃饭，才有可能减少医疗浪费。但是，在调整医疗价格的同时，必须控制医疗总费用。技术服务费涨上去，药费耗材费必须降下来，不能出现“两头翘”，不能加重患者负担，否则就会民怨沸腾，导致相关改革半途而废。最近，重庆市调整医疗服务价格后，部分尿毒症患者抗议负担加重，政府不得不恢复医改前的价格，这一教训值得深思。

调整医疗价格的目的是降低医疗总费用，而不是仅仅满足于有升有降、增减平衡，更不是让患者为改革“埋单”。医疗价格改革不能单兵突进，必须与医保、医药改革联动，确保患者利益不受损，尤其是低收入群体负担不加重。例如，在实行药品零差率的基础上，医保部门科学测算医疗成本，实行按病种付费，付费总额封顶，医院节余自留、亏损自担。对患者来说，手术总费用

降低，报销比例不变，实际支出不会增加。对医生来说，只有少消耗，才能多

节余，过度治疗自然得到遏制。

小小阑尾炎，暴露了医疗体制的“痛点”。希望有关部门以阑尾炎为“切口”，举一反三，破除公立医院的逐利机制，建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制，让老百姓真正成为医改的受益者。

专家号不该成了“白菜价”

专家号价格越低，号贩子的获利空间越大，倒号的动机就越强烈。如果专家号价格大幅提升，接近患者的心理预期值，号贩子的获利空间就会被压缩

2014年，青岛6家医院的知名专家号从9元涨至100元。此项改革引发不小争议，很多网民认为价格偏高。

一个专家号9元，合理不合理？不久前，笔者家里马桶堵塞，物业公司派工人上门，手拎一个皮搋子，在下水道口吸了吸，一分钟就疏通了，收费30元。其实，通下水道的技术含量并不高，买一个皮搋子也就10元，而且可以重复使

用。但是，一旦工人上门，除了物的成本，还有人的成本，所以收费30元。相比之下，一位知名专家看一次病，其技术含量肯定超过工人通一次马桶，收费9元显然不够合理。

近十多年，尽管物价水平持续上升，但公立医院的挂号费始终岿然不动。有人戏称，中国医生“拿着卖白菜的钱，操着卖白粉的心”。专家号沦为“白菜价”，既是对专家价值的不尊重，也是对生命价值的不尊重。即便是全国著名的北京协和医院，普通门诊的知名专家号仍是14元。而协和门外的停车费、旅馆费、快餐费早已翻了好几番。其实，挂号费反映的是医生的技术价值。技术价值被低估，必然导致医疗行为扭曲。很多医生把心思放在了吃回扣上，而不是放在提高医术上。因为一位医生的收入与技术无关，而与使用的药品、耗材数量有关。所以，超低挂号费的最大弊端就是催生过度医疗。

在医疗行业中，专家号是稀缺资源。按照市场经济规律，价格是资源稀缺程度的反映。越是稀缺资源，市场价格越高。但是，目前的专家号价格完全与市场供求脱节，形成了一个“价格洼地”，导致专家资源浪费严重。例如，三级医院和二级医院的挂号费相差无几，既然花费差不多，谁不愿意享受最好的资源呢？因此，三级医院总是人满为患，分级诊疗阻力重重。事实上，运用价格杠杆，可以有效调节供求关系。当大医院和小医院、知名专家和普通专家的价格差距足够大时，患者就会自动分级诊疗。有刚性需求的患者，首选大医院和知名专家；没有刚性需求的患者，首选小医院和普通专家。这样一来，大医院至少能分流部分患者。

然而，专家号的价格究竟该定多少才合理？其实，号贩子的倒卖价就是一个参考依据。眼下，专家号价格虽低，但很多流入了号贩子手里，患者并没有获益。专家号价格越低，号贩子的获利空间越大，倒号的动机就越强烈。如果专家号价格大幅提升，接近患者的心理预期值，号贩子的获利空间就会被压缩，专家和患者都会受益。否则，号贩子永远不会绝迹。因此，当专家号价格能够基本反映供求关系时，就是比较合理的定价。

医疗服务价格严重偏低，医务界奔走呼号多年，有关部门却迟迟不做调整，这反映了一种懒政思维。由于涨价是一件敏感的事情，通常情况下，只要一提涨价，社会上就会有反对之声。所以，有关部门往往选择维持现状，宁可无所作为，也不愿有所争议。结果，医疗价格改革的时机一误再误，至今仍在原地踏步。当前，医疗服务价格严重扭曲，已经成为深化医改的一大障碍。如果再不拿出壮士断腕的决心，不敢向不合理的医疗价格体系开刀，恐怕会极大地挫伤医务人员的积极性，进而影响广大患者的根本利益。

让专家号告别“白菜价”，既是对医生劳动价值的尊重，也是对市场经济规律的尊重。医疗服务价格改革是撬动医改的一个支点。今后，政府应逐步取消对医疗服务价格的管制，更多发挥市场在资源配置中的决定性作用，让医保机构与医疗机构协商定价，这样才能充分调动医生的积极性，减少不合理的医疗

支出。

价廉让中医“很受伤”

俗话说：谷贱伤农。其实，药贱同样伤医。价格低廉已经让中医药“大伤元气”。如果继续要求中医药廉价，就有可能把中医药逼进死胡同

小夹板外固定是“中医骨科”和“中医接骨术”的主要特色之一，至今已有三千多年的历史。然而，当前中医骨科小夹板技术濒临失传，能够运用小夹板治病的中医凤毛麟角。

小夹板之所以“失宠”，主要原因是价格低廉。例如，一名桡骨骨折患者，用小夹板固定治疗，不需要住院，加上中药费，医院最多收800元。而对于同样的病人，如果用西医手术治疗，加上钢钉、钢板等耗材费，至少收2万元。同时，使用小夹板技术，医生需要耗费大量体力，而这些是没有回报的。因此，大多数中医院都放弃了这一传统正骨技术，只有少数老中医熟悉小夹板。年轻医生甚至连小夹板都不认识，即便在书本上学过，在临床中也很难有实践机会，小夹板几乎变成“屠龙之术”。

长期以来，我们一直将中医的优势概括为“简、便、验、廉”，并以此为骄傲。然而，一个“廉”，却成了中医的“致命伤”。中医讲究“望闻问切”，使用诊疗设备少，检查和手术也不多，主要靠手法和药物，收费非常低廉。

当前，医疗服务收费项目有4000多项，其中涉及中医的仅有100多项，而且很多都是“亏本买卖”。例如，在北京的三甲医院，针灸每人次4元，拔罐每人次3元，按摩10分钟每人次10元，穴位敷贴治疗每人次7元，颈椎病手法治疗每人次25元。一位中医坦言，针灸一次4元，连针的成本都不够，费力不讨好，谁还愿意干呢？因此，很多中医都被迫放弃了传统手法。中医药简便廉价的优势，反而成了中医药生存与发展的障碍。中医院弃“中”姓“西”，已经成为普遍现象。

也有人认为，中医不就是一根针、一个罐、一把草吗？论技术含量，能比得上CT、核磁吗？的确，一根针、一个罐、一把草，不值多少钱，但是，能用一根针、一个罐、一把草治好病，却是大智慧，往往凝结着医生数十年的心血和功力。相对于西医而言，中医理论更为艰深复杂，培养一名好中医远比培养一名好西医难得多。如果中医收入远远低于西医，甚至连养家糊口都困难，还有多少人愿意坚守“国粹”呢？

事实上，价格低廉已经让中医药“大伤元气”。如果继续要求中医药廉价，就有可能把中医药逼进死胡同。例如，神威药业原本是一家生产“六味地黄丸”的著名企业，但由于地道药材原料价格持续上涨，而成药价格却无法同步上涨。为了避免赔本赚吆喝，企业只好放弃生产“六味地黄丸”。可见，违背价值规律是要付出代价的。

俗话说：谷贱伤农。其实，药贱同样伤医。要想振兴中医药，必须尊重市场经济规律，让中医药走出价廉的困境。例如，中药配方颗粒是利用现代工艺提取的“速溶中药”，被视为中药现代化的方向。它克服了传统中药“一抓一大把，一熬一大锅”的劣势，具有免煎、便携、易服等特点。由于价格比传统中药高出30%以上，并且纳入医保报销范围，其销售额以每年30%的速度递增。假如没有价格优势和政策支持，中药配方颗粒的命运恐难预料。

如果把中医的困境比作“气血亏虚”的话，调整价格就是一剂“补气养血”的良药。只有让中医药这块瑰宝越来越值钱，后人才会代代相传。否则，等到中医绝技失传了，中医人才流失了，中国就真成“中医的故乡”了！

价格信号为何扭曲

市场既是一只“看不见的手”，也是一台“超级计算机”。如果政府的手总是“闲不住”，甚至患了“多动症”，市场的手就会“被踩住”，再灵活也无法发挥作用

2014年，国家取消533种低价药的最高零售价限制，在日均费用西药不超3元、中成药不超5元的前提下，允许药企自主定价。纳入低价药清单的药品，将退出药品集中招标采购的“价格战”，由医疗机构自行网上交易。此举体现了政府管理药品价格的新思路。

药价管理是一道难题。长期以来，我国对大部分药品实行政府定价。但是，无论如何定价，总有企业抱怨。因为药厂千差万别，成本有高有低，行情瞬息万变，政府很难制定一个“金标准”。按照市场经济理论，价格是由供求关系决定的，而不是由成本决定的。市场既是一只“看不见的手”，也是一台“超级计算机”，在公平竞争的环境下，完全可以定出一个最合理的价格。如果政府的手总是“闲不住”，甚至患了“多动症”，市场的手就会“被踩住”，再灵活也无法发挥作用。

政府干预过多、管得过死，不仅体现在药品价格上，也体现在医疗服务价格上。目前，我国多数医院执行的医疗服务价格仍是10多年前的标准。例如，北京三甲医院主任医师的普通门诊挂号费是14元，不如一小时停车费、一碗牛肉面、一次理发费。又如，做一次高难度的晚期肺癌手术，需要七八名医护人员干七八个小时，但手术费却不到800元。为了弥补亏损，医生不得不多

开药，否则就无法维持生存。可见，价格扭曲是公益性扭曲的根源。只有让扭曲的价格回归理性，公立医院才能回归公益性。

从消费者的角度看，谁都希望价格越低越好。降价总是受欢迎，涨价总是遭反对。事实上，价格低了未必是好事，价格高了也未必是坏事，恰当的价格才是最好的。所谓恰当的价格，就是在平等竞争条件下自由浮动的价格，供不应求则涨，供过于求则降。例如，很多廉价经典药由于中标价格低于成本，企业不愿生产，患者只能使用高价进口药。可见，盲目追求低价并非好事。如今，政府转变管理思路，低价药可以在一定的范围内自主定价，企业有了生产积极性，最大的受益者是患者。

价格是资源配置的“信号灯”。合理的价格，可以让资源配置更加优化。我国医疗资源短缺与浪费并存，技术服务价格不合理是重要原因。北京大医院专家号14元，远远低于市场价格，导致“一号难求”。结果，大量的普通患者占据了稀缺资源，疑难重症患者反而挂不上号，只能花高价从“号贩子”手中买。如果大医院专家号大幅提价，基本与市场价格接轨，普通患者就不会再去抢挂专家号。供求关系一变，“号贩子”倒卖高价号的空间就会被压缩，更多专家号流向具有刚性需求的人，资源浪费现象反而减少。

在医疗产品中，除了公共产品和准公共产品之外，大部分都属于私人产品，完全可以由市场决定价格。从长远看，让医疗价格回归本位，有利于改变医疗资源稀缺的局面。目前，由于技术不值钱，医生收入太低，很多人不愿当医生，导致好医生越来越少。如果医生的薪酬由市场来决定，人力资本体现稀缺资源价值，医生成为令人羡慕的高薪阶层，就会吸引优秀人才源源不断进入医疗行业，资源短缺状况自然得到改善。

医改进入“深水区”，医药价格改革是绕不过的“险滩”。而要推动医药价格改革，必须尊重市场经济规律，发挥市场在资源配置中的决定性作用。让“看不见的手”更灵活，让“看得见的手”更理性，两只手各司其职、各尽其用，价格改革才能平稳推进。

挂号费里的经济学

优质医疗资源具有稀缺性，而人的医疗需求却具有无限趋高性，这是一对永恒的矛盾。如何配置稀缺资源，是一道世界性难题

2012年7月1日，北京友谊医院调整挂号费价格，实行新的医事服务费。普通号42元，副主任医师号60元，主任医师号80元，知名专家号100元。其中，医保报销40元。也就是说，如果挂普通号，医保患者只需自付2元；如果挂不同级别的专家号，分别需要自付20元、40元、60元。结果，普通号需求大增，而专家号出现剩余。

价格是一只“看不见的手”，也是一只“灵敏的手”。从经济学的角度看，价格决定着资源配置的方向和状况。过去，普通号5元，知名专家号14元，价格差距甚微。就性价比而言，专家号显然比普通号更合算。作为理性经济人，患者自然愿意多花几元钱挂个专家号，挂不上专家号才会退而求其次，客观上造成了资源浪费。当挂号费价格调整后，普通号和专家号的价格差距拉大了，患者自然就会考虑成本收益。对于感冒发烧患者来说，如果普通号能够解决问题，而且价格便宜，自然会首选普通号，从而把专家号留给了最需要的人。而对于那些疑难重症患者来说，挂专家号属于“刚性需求”。过去，专家号虽然便宜，但通宵排队也未必挂得上，有时还不得不找“号贩子”，成本更高。如今，虽然专家号价格有所提升，但挂专家号更容易了，优质资源得到了更合理的配置。